1. Mô tả bệnh
Suy tim là tình trạng tim không còn khả năng bơm đủ lượng máu mà cơ thể cần. Đây không phải là một bệnh riêng mà là hậu quả của các bệnh ảnh hưởng tới tim như tăng huyết áp, các bệnh về van tim…
2. Nguyên nhân bị suy tim
Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái: Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60-70% bệnh nhân suy tim. Nguyên nhân gây suy chức năng tâm thu thường gặp là suy mạch vành nhất là ở giai đoạn nặng hoặc bệnh nhân đã có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung cấp máu cho vùng cơ tim còn sống. Bên cạnh đó còn do các nguyên nhân khác là bệnh tim giãn, bệnh van tim, tăng huyết áp, cơ tim nhiễm độc, tim bẩm sinh.
Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Cũng có thể do hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính nặng hoặc loạn nhịp do thiểu sản thất phải. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính do suy mạch vành.
Một số nguyên nhân khác đó là bệnh cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài tim co thắt hoặc ép tim. Suy tim cung lượng cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò động tĩnh mạch, bệnh Paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng.
3. Triệu chứng
Phần lớn bệnh nhân có dấu hiệu ứ máu phổi thể hiện bằng các triệu chứng như thở ngắn hơi, hụt hơi, chẹn ngực và có những cơn khó thở kịch phát về đêm.
Một số bệnh nhân có triệu chứng cung lượng tim thấp như mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, giảm tưới máu thận.
Triệu chứng lâm sàng điển hình của suy tim phải là phù hai chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi và bụng cổ trướng.
Khám lâm sàng cho những bệnh nhân suy tim mất bù thường thấy nhịp tim nhanh, tiếng thứ nhất mờ, có thể có tiếng thứ 3, thứ 4 hoặc nhịp ngựa phi.
Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu của hở van hai lá hoặc hở van ba lá, tiếng thứ hai tách đôi nghịch thường do mất đồng bộ về thời khoảng điện học hoặc cơ học của thất trái, có thể nghe thấy tiếng thứ 4 khi suy chức năng tâm trương thất trái. Nghe phổi có ran ẩm và huyết áp có thể cao.
Mỏm tim có thể vẫn ở vị trí bình thường.
Xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân suy tim là điện tim, siêu âm tim, chụp Xquang tim phổi và định lượng natriuretic peptide B nếu có điều kiện.
4. Biến chứng
Đau tim (tim tấn công). Bệnh động mạch vành có thể gây ra một cơn đau tim. Tim tấn công thường xảy ra khi một khối máu đông chặn dòng chảy của máu qua động mạch vành - một mạch máu nuôi máu đến một phần của cơ tim. Bị gián đoạn lưu lượng máu tới tim có thể thiệt hại hoặc phá hủy một phần của cơ tim.
Đột quỵ. Bệnh tim mạch có thể gây ra một cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ, trong đó sẽ xảy ra khi các động mạch lên não bị hẹp hay tắc và quá ít máu đến bộ não. Đột quỵ là một cấp cứu y tế - mô não bắt đầu chết chỉ trong vòng vài phút của một cơn đột quỵ.
Phình mạch. Bệnh tim mạch cũng có thể gây ra chứng phình động mạch, một biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong cơ thể Phình mạch là một phần lồi ra ở thành động mạch. Nếu vỡ phình mạch, có thể phải đối mặt với chảy máu đe dọa tính mạng. Mặc dù điều này thường là một sự kiện thảm họa bất ngờ, một sự rò rỉ chậm là có thể. Nếu một cục máu đông trong một ra khỏi phình mạch, nó có thể chặn một động mạch ở một điểm khác.
Bệnh động mạch ngoại biên. Các xơ vữa động mạch tương tự có thể dẫn đến bệnh động mạch vành cũng có thể dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi. Khi phát triển bệnh động mạch ngoại biên (PAD), tứ chi - thường là đôi chân - không nhận được lưu lượng máu đủ để theo kịp với nhu cầu. Điều này gây ra các triệu chứng, đau chân đáng chú ý nhất khi đi bộ (claudication).
Ngừng tim đột ngột. Ngừng tim đột ngột mất bất ngờ đột ngột thở và tim đập, chức năng và ý thức. Ngừng tim đột ngột thường là kết quả của sự nhiễu loạn điện trong trái tim làm gián đoạn hành động bơm và là nguyên nhân ngăn chặn máu với các phần còn lại của cơ thể. Ngừng tim đột ngột gần như luôn luôn xảy ra trong bối cảnh của các vấn đề tim mạch khác cơ bản, đặc biệt là bệnh động mạch vành. Ngừng tim đột ngột là một cấp cứu y tế. Nếu không được điều trị ngay lập tức, nó là nghiêm trọng dẫn đến tử vong đột ngột
5. Phòng ngừa
5.1. Ðề phòng các bệnh tim bẩm sinh, với trình độ khoa học hiện nay, vẫn còn rất khó. Người ta chỉ mới đề ra được một số biện pháp như khi có thai, nhất là trong 3 tháng đầu, phải tránh một số tác nhân có thể gây ra dị tật ở thai nhi như thuốc lá, rượu, một số virus như cúm, sởi... Cũng nên nhấn mạnh rằng nhiều thuốc có thể gây hại cho bào thai, từ các thuốc an thần như bacbituric, phenothiazin, đến các thuốc chữa 'khớp như indomethacin, chữa lao như isoniazid, có một số vitamim như vitamin A, vitamin D và cả một số kháng sinh nữa.
5.2. Ðề phòng những bệnh van tim, cần làm sạch môi trường, nhà ở phải thoáng đãng, khô ráo, ít người ở chung. Khi trẻ bị viêm họng, cần đến bác sĩ xem có cần cho penicillin không? Sau đợt thấp khớp đầu tiên, dù có biến chứng tim hay không, cũng cần theo lời khuyên của bác sĩ về việc tiêm penicillin chậm mỗi tháng một lần cho đến khi trưởng thành hoặc lâu hơn. Và khi đã rõ bệnh van tim rồi, thì phải xem việc "can thiệp" như trong van, sửa van, thay van... đây là những kỹ thuật các thành phố lớn đã có thể làm được.
5.3. Những bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh phổi mạn tính, hoặc nhiễm độc giáp, suy giáp, thiếu máu... đều phải được điều trị đến nơi đến chốn mới ngăn chặn được khỏi tiến triển đến suy tim.
Nhưng nói chung, bàn đến phòng bệnh tim mạch là người ta bàn nhiều lá nhất đến các biện pháp đề phòng tăng huyết áp và các bệnh tim thiếu máu cục bộ cụ thể là đề phòng vữa xơ động mạch. Hiện nay sang thiên niên kỷ thứ ba, xơ vữa động mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới.
Thống kê năm 1990 về tử vong cho thấy bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng số 1 và tai biến mạch não số 2, cả hai đều do xơ vữa động mách; trong khi lao phổi đứng thứ 7, ung thư đường thở thứ 10 trong số 30 nhóm bệnh được khảo sát.
Cũng thống kê trên dự kiến năm 2020; các bệnh nhiễm trùng sẽ giảm đi nhiều và các bệnh ung thư tăng lên nhiều, nhưng tim thiếu máu cục bộ và tai biến mạch não mà người ta gọi chung là bệnh tim mạch vẫn cứ giữ nguyên vị trí số 1 và số 2 như 30 năm trước? Cho nên đề phòng suy tim, điều chính yếu là đề phòng xơ vữa động mạch, kẻ gây ra cả bệnh tim thiếu máu cục bộ lẫn tai biến mạch não. Theo lời khuyên của Tổ chức y tế thế giới, đề phòng vữa xơ động mạch ở các nước đang phát triển như Việt Nam chẳng hạn, nên tập trung vào 4 nội dung giáo dục sức khỏe sau:
- Cải tiến cách ăn uống: bớt mỡ, bớt muối, bớt calo.
- Chống hút thuốc lá.
- Phòng và chữa tăng huyết áp.
- Tăng hoạt động thể lực và chứng béo.
6. Chẩn đoán
Các xét nghiệm này thường được thực hiện với bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng
- Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
- Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.
- Gan to nhiều.
- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ ch¬ướng.
- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.
- X quang: Tim to toàn bộ.
- Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất.
7. Điều trị
Hạn chế muối là nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn uống của các bệnh nhân suy tim, làm cho bệnh nhân tiểu tiện được tốt hơn và giảm tình trạng phù. Để có thể áp dụng một cách đúng đắn, cần nên nhắc lại một số điểm sau:
Chế độ ăn uống của một người trưởng thành bình thường trong một ngày có 10g muối natri clorua hay 4g natri, còn khi điều trị suy tim thường người ta phải áp dụng chế độ ăn có từ 200 - 500mg natri/24 giờ.
Một số thức ăn có hàm lượng muối thấp, bệnh nhân suy tim có thể sử dụng: là bánh mì không muối, sữa được rút bỏ thành phần clorua khoảng 200ml/ngày, cá nước ngọt, khoai tây, gạo, ngũ cốc, hoa quả tươi, rượu vang, nước chè, nước ép quả tự nhiên
Những chỉ định khác trong chế độ ăn uống của bệnh nhân
Lượng nước đưa vào cơ thể người bệnh theo đường uống không vượt quá 2 lít dịch/ngày. Người ta khuyên nên thực hiện một chế độ ăn giảm calo trong trường hợp bệnh nhân béo phì.
Thức ăn của bệnh nhân nên được chia thành 3 bữa chính trong ngày, bữa tối nên ăn trước khi đi ngủ từ 2-3 giờ. Có thể cho phép bệnh nhân sử dụng chè loãng và rượu nhẹ với một lượng vừa phải. Không nên hút thuốc lá. Người bệnh đái tháo đường, bệnh goutte, bệnh vữa xơ động mạch nặng thì sẽ có những chỉ định bổ sung trong chế độ ăn uống của họ.
Phục hồi chức năng tim mạch có thể giúp cải thiện triệu chứng và dung nạp gắng sức của bệnh nhân suy tim. Phương pháp điều trị này có thể hạn chế hoặc phòng ngừa sự teo cơ vân của bệnh nhân mà đây cũng là một trong những nguyên nhân làm bệnh nhân kém khả năng gắng sức. Bệnh nhân béo phì khi giảm cân là một dấu hiệu tốt
Điều trị bằng thuốc thường quy
ACEI được sử dụng như một thuốc đầu tay trong điều trị suy tim, ngay ở giai đoạn suy tim chưa có biểu hiện lâm sàng hay không có dấu hiệu giữ nước, nếu có dấu hiệu giữ nước thì nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu.
ACEI nên được sử dụng ngay cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim ngay cả khi chưa biểu hiện dấu hiệu suy tim.
Thuốc lợi tiểu quai, thiazides và metolazon: Lợi tiểu là thuốc điều trị chủ yếu đối với dấu hiệu giữ nước do ứ trệ tuần hoàn ở bệnh nhân suy tim.
Thuốc lợi tiểu làm giảm nhanh triệu chứng khó thở và tăng khả năng gắng sức của người bệnh. Thuốc lợi tiểu giữ kali chỉ nên chỉ định cho những bệnh nhân kali máu thấp dai dẳng cho dù đã dùng thuốc ACEI hoặc phối hợp spironolacton liều thấp và ACEI để điều trị cho những bệnh nhân suy tim nặng, đã dùng ACEI và spironolacton liều thấp. Bồi phụ kali nói chung không tác dụng trong những trường hợp này.
Thuốc chẹn beta giao cảm: Thuốc chẹn bêta giao cảm (chẹn bêta) được khuyến cáo sử dụng cho mọi bệnh nhân suy tim (NYHA I - IV) do bệnh lý cơ tim (thiếu máu hoặc không do thiếu máu) có phân số tống máu thấp khi đã điều trị nội khoa tối ưu bằng thuốc lợi tiểu và ACEI trừ khi có chống chỉ định.
Bên cạnh đó, các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, glycosides trợ tim, các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim, thuốc inotrop dương cũng được sử dụng trong điều trị suy tim.
Điều trị điện học đối với bệnh nhân suy tim - Tạo nhịp hai buồng thất (biventricular pacing)
Tạo nhịp hai buồng thất được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim độ III - IV, QRS rộng (> 120 ms), thường là blốc nhánh trái hoàn toàn, mức độ suy tim không được cải thiện nhiều mặc dù đã thực hiện tối đa các chế độ điều trị nội khoa
Điều trị chống rung (defibrilator therapy)
Cấy máy chống rung trong điều trị hiện nay được chỉ định cho những bệnh nhân sống sót sau ngừng tuần hoàn, những bệnh nhân thường hay có cơn tim nhanh thất, những bệnh nhân có thể có cơn nhịp nhanh thất và phân số tống máu thất trái (EF) dưới 30% sau nhồi máu cơ tim.
Ghép tim
Ghép tim được chỉ định đối với những bệnh nhân suy tim ứ huyết giai đoạn cuối với chức năng tim giảm nặng mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực.
Không chỉ định ghép tim đối với những bệnh nhân có nhiều nguy cơ tử vong phối hợp, tăng áp động mạch phổi nặng, nhiễm trùng tiến triển, rối loạn tâm thần, không tuân thủ điều trị.
Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau 1 năm là 85% và từ năm thứ hai trở đi, mỗi năm tỷ lệ sống còn giảm 4%. Các biến chứng khiến tỷ lệ sống giảm đi đó là thải ghép, nhiễm trùng, tắc hẹp động mạch vành và ung thư hóa.
Ds Nguyễn Bình tổng hợp
