Bệnh van tim hai lá

1. Mô tả bệnh

Bệnh van tim hai lá là bệnh liên quan đến VAN HAI LÁ. Van hai lá nối thông tâm nhĩ trái và tâm thất trái.  Bệnh này gồm có hẹp van hai lá và hở van hai lá.. Hẹp van hai lá làm cho máu lưu thông hạn chế từ tâm nhĩ sang tâm thất. Hở van hai lá làm cho máu trào ngược trở lại tâm nhĩ

2. Nguyên nhân

Hẹp van hai lá:

• Hậu thấp: dính mép van van hình “ miệng cá".

• Bẩm sinh, u nhầy, huyết khối.

• Viêm ban (vd: lupusban đỏ hệ thống, thoái hoá dạng bột, carciniod) hoặc thâm nhiễm (vd: mucopoly saccharides).

• Hẹp hai lá thứ phát sau vôi hoá vòng van hai lá.

Hở van hai lá:

Van hai lá bao gồm vòng van, lá van (lá lớn phía trước và lá nhỏ ở phía sau), dây chằng, các cột cơ. Sự thay đổi bất thường của những cấu trúc này có thể gây nên hở van. Các bệnh lý thấp tim, tiền sử có bị sa van hai lá hoặc hẹp van hai lá, thoái hóa nhầy làm di động quá mức lá van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xẻ (nứt) van hai lá, bệnh cơ tim phì đại, nhồi máu cơ tim, giãn vòng van tim, đái tháo đường, tăng huyết áp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler... là những nguyên nhân gây ra HoHL. 

3. Triệu chứng

Hẹp van hai lá:

• Khó thở phù phổi (nếu hậu thấp, triệu chứng thường bắt đầu trong khoảng 30-40 tuổi). Yếu tố thúc đẩy: tim nhanh, quá tải về thể tích rung nhĩ.

• Rung nhĩ

• Tai biến lấp mạch (đặc biệt là trong rung nhĩ hoặc viêm nội tâm mạc).

• Triệu chứng phổi: ho ra máu, thường bị viêm phế quản ( do ứ huyết), tăng áp động mạch phổi.

Hở van hai lá:

Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của HoHL nặng, cấp, mới xuất hiện. HoHL mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm ngoài tiếng thổi ở tim.

Đợt tiến triển của HoHL thường xuất hiện khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.

Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩ trái. Triệu chứng hay gặp khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).

4. Biến chứng

Hẹp van hai lá:

Không được kiểm soát, hẹp van hai lá có thể dẫn đến các biến chứng như:

• Suy tim: Suy tim là một tình trạng mà trong đó tim bị hỏng và không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Hẹp van hai lá gây trở ngại cho lưu lượng máu qua tim và từ tim ra với phần còn lại của cơ thể. Ngoài ra, áp lực tích tụ trong phổi, dẫn đến tích tụ chất lỏng. Cuối cùng dòng ở phía bên phải của tim, dẫn đến sự tích tụ chất lỏng trong hoặc mắt cá chân hoặc bụng hoặc cả hai khu vực (phù nề).

• Mở rộng tim: Sự tích tụ áp lực của kết quả hẹp van hai lá ở phía trên mở rộng của buồng tim (tâm nhĩ). Lúc đầu, sự thay đổi này giúp tim bơm hiệu quả hơn, nhưng cuối cùng, tổng thể sức khỏe tim thường thiệt hại. Ngoài ra, áp lực có thể xây dựng trong phổi và gây tắc nghẽn phổi và cao huyết áp.

• Rung tâm nhĩ: Trong hẹp van hai lá, sự kéo dài và mở rộng của tâm nhĩ trái có thể dẫn đến một bất thường nhịp tim gọi là rung tâm nhĩ. Trong rung tâm nhĩ, các ngăn trên của trái tim đập hỗn loạn và quá nhanh.

• Các cục máu đông: Không được điều trị, rung nhĩ có thể đặt vào nguy cơ bị cục máu đông hình thành trong buồng trên bên trái của tim. Các cục máu đông từ tim có thể phá vỡ và đi du lịch đến các bộ phận khác của cơ thể, gây ra vấn đề nghiêm trọng. Ví dụ, một cục máu đi đến các khối của não và mạch máu có thể gây ra một cơn đột quỵ. Siêu âm tim transesophageal có thể giúp xác định xem có cục máu đông hình thành trong tim với van hai lá hẹp.

• Tắc nghẽn: Biến chứng phổi khác có thể có của chứng hẹp van hai lá là phù phổi - một tình trạng mà máu và chất lỏng trở lại vào phổi. Điều này gây tắc nghẽn phổi, dẫn đến khó thở và đôi khi ho ra đờm nhuốm máu.

 Hở van hai lá:

Khi nhẹ, hở van hai lá không bao giờ có thể gây ra vấn đề. Nhưng khi nghiêm trọng, hai lá van hở có thể dẫn đến các biến chứng:

• Suy tim: Trong suy tim, tim không thể bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Hở hai lá nặng, nơi một dòng phụ trên tim do sự cần thiết phải bơm máu thêm. Tâm thất trái lớn hơn, và nếu không được điều trị sẽ suy yếu. Điều này có thể gây suy tim. Chất lỏng và áp lực tích tụ trong phổi là kết quả của hở van hai lá và cuối cùng có thể đặt căng thẳng ở phía bên phải của tim, dẫn đến mắt cá chân sưng (phù). Những người có trải nghiệm khó thở và thức dậy vào ban đêm có thể cảm giác hụt hơi.

• Rung tâm nhĩ: Đây là nhịp tim không đều, trong đó ngăn trên tim (tâm nhĩ) hỗn loạn và nhanh chóng. Rung tâm nhĩ có thể gây ra các cục máu đông. Những cục máu đông có thể phá vỡ tới não gây ra một cơn đột quỵ. Nhịp tim bất thường khác (rối loạn nhịp tim) cũng có thể xảy ra ở những người bị hở van hai lá.

• Viêm nội tâm mạc: Viêm nội tâm mạc là một bệnh nhiễm trùng của màng trong tim. Thông thường, bệnh liên quan đến một trong những van tim, đặc biệt là nếu nó đã bị hư hỏng. Nếu các van hai lá bị hư hỏng, nó dễ bị nhiễm trùng hơn là một van khỏe mạnh. Có thể phát triển viêm nội tâm mạc khi vi khuẩn từ một phần khác của cơ thể lây lan qua đường máu và tới trong tim. Các bác sĩ sử dụng đề nghị một số người bị hở van hai lá dùng kháng sinh trước khi nha khoa hoặc thủ tục y tế nhất định để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc, nhưng kháng sinh không còn được coi là cần thiết trong nhiều trường hợp cho người bị hở hoặc sa van hai lá.

• Tăng áp động mạch phổi: Nếu có hai lá hở nhiều năm và không được điều trị, hoặc điều trị không đúng cách, có thể phát triển tăng áp phổi. Phổi tăng huyết áp là một loại huyết áp cao mà chỉ ảnh hưởng đến các động mạch trong phổi. Đó là một căn bệnh nghiêm trọng bắt đầu khi các động mạch nhỏ trong phổi trở nên thu hẹp hoặc bị chặn. Điều này làm tăng sức đề kháng cho các dòng chảy của máu trong phổi, do đó làm tăng áp suất trong động mạch phổi.

5. Phòng ngừa

Hẹp van hai lá:

Bệnh hay xảy ra khi người bệnh sống trong môi trường ẩm thấp, thiếu vệ sinh… Do đó việc cải tạo môi trường sống, nâng cao chất lượng sống, thoát nghèo là một yếu tố rất quan trọng. Nếu bệnh nhân đã bị bệnh thấp tim cần phải có chế độ khám định kỳ, uống hoặc tiêm kháng sinh liên tục đến năm 25 tuổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới

 Hở van hai lá:

Một cách có thể ngăn ngừa bệnh hở van hai lá là ngăn ngừa thấp tim, nhất là phải cẩn trọng các trường hợp viêm họng do liên cầu khuẩn. Có thể ngăn ngừa biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng dùng kháng sinh dự phòng trước khi làm các thủ thuật như nhổ răng... Nếu bạn bị sa van hai lá mà có hở van thì phải đi khám bệnh thường xuyên để các  bác sĩ kiểm tra và  làm các xét nghiệm theo dõi cần thiết

6. Chẩn đoán

Hẹp van hai lá:

• ECG: lớn nhĩ T (P 2 lá), có thể rung nhĩ, có thể  phì đại thất P.
• XQ ngực: nhĩ T dãn (kéo thẳng bờ T tim, hình bóng đôi bên P, gốc phế quản bên trái nâng lên).
• Siêu âm tim: đánh giá khuynh độ áp lực, đo diện tích mở van hai lá, cho điểm van hai lá (dựa trên độ di động lá van, sự vôi hoá).
• Thông tim: khuynh độ áp lực đo đồng thời ở thất T và mao mạch phổi bít, đo diện tích mở van.

Hở van hai lá:

• Nghe tim: Tiếng nghe ở mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt. Mỏm tim đập lệch trái khi thất trái giãn. Có thể cảm thấy hiện tượng đổ đầy thất nhanh và giãn nhanh nhĩ trái. Âm sắc T1 thường giảm (HoHL mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng. Tiếng thổi tâm thu có thể ngắn, đến sớm khi HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái.

• Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ tiếng thổi tâm thu nữa. Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.

• Các xét nghiệm chẩn đoán cần thiết như điện tim, Xquang ngực, siêu âm Doppler tim, thông tim là điều kiện quan trọng phát hiện bệnh

7. Điều trị

Hẹp van hai lá:

• Thuốc: hạn chế Na, dùng lợi tiểu cẩn thận, thuốc  chẹn bêta, thuốc kháng đông (nếu có rung nhĩ hoặc nếu có tai biến lấp mạch trước đó).

• Dự phòng viêm nội tâm mạc ( và nếu hậu thấp, dự phòng thấp).

• Phẫu thuật thay van hai lá: hẹp hai lá có triệu chứng, tăng áp phổi, bắt đầu bị rung nhĩ?.

• Nong van hai lá qua da = thay van nếu số điểm cho van < 8, hở van hai lá rất nhẹ, không rung nhĩ hoặc không có huyết khối nhĩ T. (N Engl J Med 331: 961, 1994).

Hở van hai lá:

Điều trị nội khoa được áp dụng cho những trường hợp HoHL do rối loạn chức năng thất trái (có giãn vòng van) được điều trị bằng các thuốc chữa suy tim như các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân HoHL do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ. Thuốc lợi tiểu và nhóm nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi. Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp, nhất là digitalis và thuốc chẹn bêta giao cảm.

Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL do bệnh van tim ngoại trừ hở do giãn thất trái mà các van tim bình thường.

Điều trị phẫu thuật: Có thể cắt bỏ van hai lá rồi thay bằng van hai lá nhân tạo hoặc sửa van tùy theo tình trạng của van. Theo dõi sau mổ: siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần được dùng làm mốc theo dõi. HoHL tái phát do sửa không tốt hoặc do nguyên nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển. Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim (đánh giá kết quả mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất trái, huyết khối hay viêm nội tâm mạc) ít nhất 1 năm/1 lần.

Ds Nguyễn Bình tổng hợp